KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data Subjektif
Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi :
a) Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b) Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisasi terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan efusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab efusi pleura seperti kanker paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
f) Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.
g) Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien. Pasien dengan efusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura keadaan umumnya lemah.
3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan ilusi dan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
4) Pola aktivitas dan latihan
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.
5) Pola tidur dan istirahat
Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat, selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.
6) Pola hubungan dan peran
Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
8) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya.
9) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.
Pola penanggulangan stress
Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.
10) Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan.
B. Pengumpulan Data Objektif
1. Aktifitas/istirahat
Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat
2. Sirkulasi
Tanda : Takikardi, disritmia, irama jantung gallop, hipertensi/hipotensi, DVJ
3. Integritas ego
Tanda : ketakutan, gelisah
4. Makanan / cairan
Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus
5. nyeri/kenyamanan
Gejala : tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen
Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi
6. Pernapasan
Gejala : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma,
Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal, Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat), Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan.
Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps, penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat, sianosis,berkeringat, krepitasi subkutan.
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan efusi pleura antara lain :
I. Diagnosa keperawatan pre-op
1 Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura.
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membran alveolar-kapiler.
3 Nyeri dada berhubungan dengan peradangan pada rongga pleura.
4 Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak ditandai dengan demam.
5 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen.
6 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelelahan/kelemahan.
7 Gangguan pola tidur dan istirahat sehubungan dengan batuk yang menetap dan sesak nafas serta perubahan suasana lingkungan
8 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, patofisiologis efusi pleural, aturan pengobatan sehubungan dengan kurang terpajang informasi.
II. Diagnosa keperawatan post-op
1 Nyeri berhubungan dengan faktor-fakor fisik (pemasangan water seat drainase (WSD))
2 Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis.
3 Ansietas berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis.
3 INTERVENSI KEPERAWATAN
Menyusun prioritas :
I. Diagnosa keperawatan pre-op
1 Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal
Kriteria hasil :
· Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal.
· Pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan.
· Bunyi nafas terdengar jelas.
Intervensi :
Mandiri
a) Identifikasi faktor penyebab.
Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.
b) Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.
Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.
c) Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.
Rasional : Penurunan diafragmsa memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal.
d) Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien).
Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.
e) Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.
Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru.
f) Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.
Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.
Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta foto thorax.
Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membran alveolar- kapiler.
Tujuan :
Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pertukaran gas dalam alveoli adekuat.
Kriteria hasil:
· Akral hangat
· Tidak ada tanda sianosis
· Tidak ada hipoksia jaringan
· Saturasi oksigen perifer 90%
· Tidak ada gejala disstres pernafasan
Intervensi :
Mandiri
a) Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas.
Rasional : Manifestasi distress pernafasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
b) Awasi frekuensi jantung/irama
Rasional : Takikardi biasanya ada sebagai akibat demam tetapi dapat sebagai respons terhadap hipoksemia.
c) Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, cacat adanya sianosis ferifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral).
Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau rsepon tubuh terhadap demam/menggigil. Namun sianosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut (membrane hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik.
d) Kaji status mental
Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat menunjukkan hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral.
e) Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil.
Rasional : Demam tinggi (umumnya pada pneumonia bacterial dan influenza) sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan menggagu oksigenasi metabolic.
f) Observasi penyimpangan kondisi, cacat hipotensi, banyaknya jumlah sputum merah muda/berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadran, dipsnea berat, gelisah.
Rasional : Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada pneumonia dan membutuhkan intervensi medic segera.
Kolaborasi
a) Berikan terapi oksigen dengan benar.
Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
b) Awasi Analisa Gas Darah, nadi oksimetri.
Rasional : Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.
3 Nyeri dada berhubungan dengan peradangan pada rongga pleura.
Tujuan :
Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
dada klien hilang.
Kriteria hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang , hilang, atau dapat dikontrol serta tampak
rileks.
Intervensi :
a) Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut
Rasional : Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri.
b) Bantu klien melakukan tehnik relaksasi
Rasional : Membantu mengurangi rasa nyeri.
c) Berikan analgetik sesuai indikasi
Rasional : Untuk mengurangi/menghilangkan rasa nyeri.
4 Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak ditandai dengan demam.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh.
Kriteria hasil :
Hipertermi/peningkatan suhu tubuh dapat teratasi dengan proses infeksi hilang.
Intervensi :
Mandiri
a) Observasi tanda-tanda vital.
Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital klien perawat dapat mengetahui keadaan umum klien, serta dapat memantau suhu tubuh klien.
b) Pemberian kompres hangat pada pasien
Rasional : Dengan pemberian kompres hangat dapat menurunkan demam pasieen.
c) Berikan minum per oral.
Rasional : Klien dengan hipertermi akan memproduksi keringat yang berlebih yang dapat mengakibatkan tubuh kehilangan cairan yang banyak, sehingga dengan memberikan minum peroral dapat menggantikan cairan yang hilang serta menurunkan suhu tubuh.
d) Ganti pakaian yang basah oleh keringat.
Rasional : Klien dengan hipertermi akan mengalami produksi keringat yang berlebihan sehingga menyebabkan pakaian basah. Pakaian basah diganti untuk mencegah pasien kedinginan dan untuk menjaga kebersihan serta mencegah perkembangan jamur dan bakteri.
Kolaborasi :
e) Berikan obat penurun panas, misalnya antipiretik.
Rasional : Obat tersebut digunakan untuk menurunkan demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.
f) Berikan selimut pendingin
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5-400C pada waktu terjadi kerusakan/gangguan pada otak
5 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil :
Menunjukkan peningkatan berat badan.
Intervensi :
a) Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional : Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
b) Hindari makanan penghasil gas dan minuman berkarbonat
Rasional : Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu nafas abdomen dan gerakan disfragma, dan dapat meningkatkan dispnea.
c) Berikan makan porsi kecil tapi sering.
Rasional : Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total.
d) Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.
Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya, kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
e) Auskultasi suara bising usus.
Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada fungsi pencernaan.
f) Sajikan makanan semenarik mungkin.
Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan.
6 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelelahan/kelemahan.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat melakukan aktivitas dengan baik
Kriteria hasil :
· Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dipsnea dan kelemahan berlebihan
· Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Intervensi :
a) Evaluasi respon klien terhadap aktivitas. Catat laporan dipsnea, peningkatan kelemahan/ kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan sesudah aktivitas.
Rasional : Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
b) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong pengguanaa manajemen stress dan pengalih yang tepat.
Rasional : Menentukan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
c) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
Rasional : Posisi baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernafasan.
d) Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istiraha dan/ tidur.
Rasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau menunduk ke depan meja dan bantal.
e) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen.
II. Diagnosa keperawatan post-op
1 Nyeri berhubungan dengan faktor-fakor fisik (pemasangan water seat drainase (WSD)
Tujuan :
Setelah diberi askep 3 x 24 jam diharapkan nyeri hilang .
Kriteria hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang , hilang, atau dapat dikontrol serta tampak rileks dan tidur/istirahat dengan baik.
Intervensi :
a) Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri, misalnya terus-menerus,sakit, menusuk, terbakar. Buat rentang ibtensitas pada skala 0-10.
Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri. Penggunan skala nyeri dapat membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analdesik, meningkatkan control nyeri.
b) Kaji pernyataan verbal dan nonverbal nyeri pasien.
Rasional : Kesesuaian antara petunjuk verbal/nonverbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri.
c) Evaluasi keefektifan pemberian obat. Dorong pemakaian obat dengan benar untuk mengontrol nyeri;ganti obat atau waktu sesuai ketepatan.
Rasional : Persepsi nyeri dan hilangnya nyeri adalah subjektif dan pengontrolan nyeri yang terbaik merupakan keleluasaan pasien. Boila pasien tidak mampu memberi masukan, perawat harus mengobservasi tanda fisiologis dan psikologis nyeri dan memberilan obat berdasarkan aturan.
2 Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis.
Tujuan :
Setelah diberi askep 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi/ adanya gejala –gejala infeksi.
Kriteria hasil :
Tidak terjadi infeksi.
Intervensi :
a) Amankan selang dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi
Rasional : Manghindari infeksi
b) Dorong teknik mencuci tangan dengan baik
Rasional : Mencegah infeksi nosokomial saat pemasangan WSD
3 Ansietas berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis.
Tujuan :
Setelah diberi askep 2 x 24 jam diharapkan pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.
Kriteria hasil :
Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya.
Intervensi :
a) Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasienJelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya.
Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat diajak kerjasama dalam perawatan.
b) Bantu dalam menggala sumber koping yang ada.
Rasional : Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktifsangat bermanfaat dalam mengatasi stress.
c) Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien.
Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik.
d) Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.
Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.
e) Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya.
Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar